عوارض بی توجهی به درمان به موقع زردی نوزاد
اجاره دستگاه زردی نوزاد در جنوب تهران در درمان زردی چه مزایایی دارد؟ یرقان یا زردی (Icterus یا Jaundice) به معنی تغییر رنگ و زرد شدن پوست، صلبیه و غشاهای مخاطی میباشد که ناشی از بالا رفتن بیلی روبین خون (هایپر بیلی روبینمیا) می باشد. حدود ۶۰ درصد نوزادان و ۸۰ درصد نوزادان نارس به زردی دچار میشوند. گلبول های قرمز خون پس از طی عمر خود یا به دنبال آسیب دیدگی٬ در طحال شکسته میشوند و هموگلوبین آنها به حلقه هم (Heme) و گلوبین (اسید آمینه خون) تجزیه میشود. حلقه هم (Heme) در سلول‌های رتیکولواندوتلیال در طحال به بیلی روبین غیرمستقیم تبدیل میشود.
این بیلی‌روبین آزاد است و به هیچ ماده دیگری جفت نشده است و به همین دلیل بیلی روبین غیرکنژوگه نامیده میشود و با توجه به پیوند هیدروژنی درون ذره‌ای خودش، در آب محلول نیست و از طریق ادرار دفع نمیشود. سپس در خون به آلبومین متصل شده و به کبد ارسال میشود. در کبد با اسید گلوکورونیک جفت (کنژوگه) شده و انحلال آن در آب افزایش مییابد. این بیلی روبین کنژوگه در صفرا تغلیظ شده و به این ترتیب به روده باریک فرستاده میشود. در انتهای روده باریک طی چرخه انتروهپاتیک (Enterohepatic circulation) قسمت اعظم آن مجددا باز جذب شده و به کبد باز میگردد.
تشخیض زردی نوزاد و نشانه های آن
زردی معمولا از صورت و سفیدی چشم ها شروع میشود و به سمت قفسه سینه، شکم، بازوها و در موارد بالا بودن شدید سطح بیلی روبین به سمت پاها حرکت می‌کند. نوزادان مبتلا به زردی معمولا به خوبی از شیر مادر تغذیه نمیکنند و خواب، سیستم گوارش و روند دفع مدفوع و ادرار آن ها دچار اختلال می شود. زردی فیزیولوژیک معمولا طی ۴۸ ساعت اول بعد از زایمان نمایان میشود و تا روز پنجم شدت میگیرد. مهم ترین روش تشخیص زردی نوزادان آزمایش خون میباشد که میزان کل بیلی روبین سرم (Total serum bilirubin) را تعیین میسازد. هرچه میزان بیلی روبین بیشتر باشد، زردی نوزاد شدیدتر مشاهده میشود و مدت زمان بیشتری نیاز به اجاره دستگاه زردی نوزاد دارید.
درمان زردی نوزاد
روش های درمانی متنوعی در مورد زردی نوزاد وجود دارد که از میان آن ها میتوان به موارد زیر اشاره کرد. این درمان ها عوارض و هزینه های متعددی به دنبال دارند و از این جهت تلاش برای یافتن روش های درمانی جدید همچنان ادامه دارد.
· فتوتراپی (نوردرمانی)
امروزه، رایج ترین درمان زردی نوزاد فتوتراپی میباشد. در این روش کودک زیر یک دستگاه با لامپ خاص قرار گرفته و پرتوهای لامپ بیلی روبین را دچار تغییر شیمیایی می‌کند که از طریق ادرار یا مدفوع قابل دفع باشد.
· تعویض خون
تعویض خون، در نوزادان با هایپربیلی روبینمی شدید یک روش اورژانسی نجات بخش است که به طور حاد سطح بیلی روبین کل سرم یا پلاسما (TB) را کاهش میدهد و آنتی بادی های مزاحم را حذف می‌کند. تعویض خون نوزاد باید فقط توسط پرسنل آموزش دیده در بخش مراقبت های ویژه نوزادان یا کودکان (NICU/PICU) مجهز به قابلیت های نظارت و احیا کامل انجام شود. از این جهت تعویض خون پرهزینه، پرخطر، و خط آخر درمان است.
· ایمونوگلوبین ها
تفاوت در گروه خونی مادر و جنین باعث میشود که کودک آنتی بادی هایی را از مادر دریافت کند که سبب تجزیه سریع گلبول های قرمز و افزایش بیلی روبین خون نوزاد میگردد. جهت جلوگیری از همولیز خون ناشی از تفاوت در گروه خونی مادر و نوزاد IVIG تجویز میشود. مکانیسم پیشنهادی برای IVIG، مهار همولیز با مسدود کردن گیرنده‌های آنتی‌بادی روی گلبول‌های قرمز است.
· فنوباربیتال برای زردی نوزاد و فیبرات ها
فنوباربیتال، یک محرک متابولیسم بیلی روبین کبدی میباشد که منجر به افزایش کونژوگاسیون بیلی روبین و در نتیجه افزایش دفع بیلی روبین میشود. كلوفيبرات برای درمان زردی نوزاد نیز به عنوان تقويت كننده اثر گلوكوررونيل ترانسفراز پیشنهاد شده است كه میتواند باعث كونژگاسيون و دفع بيلي روبين گردد. هرچند عوارض جانبی داروهای درمان زردی همواره دغدغه آفرین بوده است.
· درمان گیاهی زردی نوزادان
با توجه به عوارض و هزینه های بالای روش های درمانی موجود، امروزه رویکردهای درمانی به سوی روش های کم عارضه و کم هزینه تر سوق پیدا کرده است. با توجه به تمایل عمومی برای استفاده از محصولات گیاهی در طول سال های اخیر استفاده و تولید دارو های گیاهی بسیار رایج گشته است. با توجه به شیوع بالای زردی نوزادی در طول قرون متمادی برای این بیماری درمان های متعددی پیشنهاد گشته است. در طب سنتی ایران، عرقیجاتی که طبع سرد دارند، مانند کاسنی و شاتره بسیار در درمان زردی توصیه شده اند هرچند اثربخشی این مواد تا کنون اثبات نگشته است.
شاید معروف ترین داروهای ضد زردی نوزاد در طب سنتی ایران، شیرخشت و ترنجبین باشند. در مطالعات متعددی از شیر خشت برای زردی نوزاد نشان داده شده است که شیر خشت میتواند با ایجاد اسهال اسمتیک و افزایش دفع بیلی روبین به درمان زردی نوزادان و یبوست نوزادان کمک کند. از آنجایی که میزان ماده موثره در هر نمونه گیاهی از شیر خشت با توجه به اقلیم، شرایط جمع آوری و انتقال متفاوت است، نمی توان میزان دقیقی از گیاه را برای تاثیرگذاری مناسب از عطاری ها تهیه کرد.
همچنین گیاه جمع آوری شده از دل طبیعت میزان نامشخصی ناخالصی و آلودگی به همراه دارند که می تواند برای نوزاد خطرناک باشد. به همین جهت لازم است تا این گیاهان به صورت مناسب خالص سازی و ایمن شوند. شرکت داروسازی ارس با توجه به تاریخ غنی طب سنتی در ایران و رغبت عمومی به دارو های گیاهی در سال های اخیر، با نوآوری در فرمولاسیون نسبت به سایر محصولات موجود در بازار موفق به تولید قطره خوراکی نئوناستر (قطره شیرخشت) برای درمان زردی نوزاد شده است. مطالعات انجام شده روی این قطره ایمنی آن را به اثبات رسانده و نشان داده شده است که به میزان چشم گیری سطح بیلی روبین نوزادان را کاهش می دهد. از این رو استفاده از آن جهت درمان زردی نوزادان در مراکز درمانی رسمی کشور رو به گسترش است.
عوارض عدم درمان به موقع زردی
در اثر افزایش بیلی روبین غیر کنژوگه این ماده می تواند وارد مغز شود و در آن رسوب کند. این شرایط می تواند منجر به اسفالوپاتی حاد ناشی از بیلی روبین (Acute Bilirubin Encephalopathy) در مغز شود. بیلی روبین برای سلول های مغزی سمی بوده و می تواند منجر به واکنش های التهابی و تخریب سلول های عصبی شود. تظاهرات بالینی را می توان به سه مرحله تقسیم کرد. در مرحله اول، کاهش هوشیاری و بی حالی، هایپوتونی(کاهش تونیسیته عضله) و تغذیه ضعیف را نشان می دهد.
به دنبال آن مرحله ای از هایپرتونی ( افزایش تونیسیته عضله) رخ می دهد. پیشرفت به این مرحله همواره منجر به نقایص عصبی طولانی مدت می شود. فاز سوم معمولاً در نوزادان بالای یک هفته رخ می دهد و آنها معمولاً هایپوتونی را نشان می دهند. اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلی روبین (Bilirubin-Induced Neurologic Dysfunction) طیفی از اختلالت عصبی می باشد که شدت آن از فلج مغزی کورئوآتتوز کلاسیک (اختلال در حرکات و عملکرد عضلات) کمتر است. BIND بیشتر به سمیت عصبی بیلی روبین نسبت داده می شود. در این بیماری سطح بیلی روبین نسبت به مقدار آن در بیماری کرنیکتروس نوزاد کمتر می باشد و معمولا با اختلالات بینایی، حرکتی، شنوایی، تکلم، شناخت و زبان تظاهر پیدا می کند.
از نشانه های شروع ابتلا به انسفالوپاتی مغزی ناشی از رسوب بیلی روبین در مغز میتوان به موارد زیر اشاره کرد. چنانچه نوزاد دچار هر یک از این نشانه ها شد میبایست سریعا به پزشک مراجعه کرد.
- زرد یا نارنجی شدن شدید نوزاد (شروع از سر و پیشروی به سمت پا)
- کسل بودن و بی قراری نوزاد به مدت طولانی
- تحریک پذیر شدن کودک
- سخت بیدار شدن نوزاد
- گریه با صدای بلند و طولانی نوزاد
- آپنه (مکث کوتاه درتنفس) و تشنج نوزاد
- تضعیف قدرت مکیدن و اختلال در غذا خوردن نوزاد
- اختلال در عملکرد ماهیچه های بدن
- ٱپیستوتونوس(کمانی شدن بدن و عقب رفتن گردن)
- پوشک خیس یا کثیف کافی ندارد (حداقل ۴-۶ پوشک کاملا خیس در ۲۴ ساعت و ۳ تا ۴ مدفوع در روز تا روز چهارم)
در سال ۱۹۹۹، الگوریتم امتیاز دهی اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلی روبین (BIND) توسعه یافت که امتیازات ۱، ۲ یا ۳ را برای نشان دادن ناهنجاری های خفیف، متوسط یا شدید در وضعیت ذهنی، تون عضلانی، تغذیه و گریه نوزاد اختصاص می دهد. هر چه امتیاز حاصل شده بالا تر باشد ریسک ابتلا به انسفالوپاتی و کرن ایکتروس افزایش مییابد. البته امتیازدهی BIND اختصاصی نیز و در مواردی انسفالوپاتی در امتیازات پایین تر نیز مشاهده شده است. با این حال امتیازدهی BIND میتواند به عنوان یک معیار تشخیص احتمال ابتلا به انسفالوپاتی و کرنیکتروس در نظر گرفته شود.
کرن ایکتروس
کرن ایکتروس (از جمله عوارض ناشی از عدم درمان انسفالوپاتی مغزی) یک آسیب مغزی ناشی از افزایش بیلی روبین است که بیشتر در نوزادان دیده می شود (تصویر ۳). حدود ۵۰ درصد از نوزادان مبتلا به کرن ایکتروس دچار مرگ میشوند و شیوع آن در کودکان نارس بیشتر است. مناطقی از مغز نظیر عقده های قاعده ای، هیپوکامپ، اجسام ژنیکوله و هسته های عصبی جمجمه ای بیشتر تحت تأثیر آسیب ناشی از بیلی روبین قرار می‌گیرند.
بر اساس یک بررسی اخیر در ژاپن، تخمین زده شده است که ۰.۲% از نوزادان نارس در سن حاملگی کمتر از ۳۰ هفته دچار کرن ایکتروس می شوند. بدون شک فتوتراپی و تعویض خون در جلوگیری از کرن ایکتروس در زردی نوزاد موثر میباشد. بروز کرن ایکتروس در کشورهای مختلف و همچنین بین کشورهای صنعتی و کشورهای دارای سیستم پزشکی در حال توسعه متفاوت است.
برآوردها در کشورهای توسعه یافته از حدود ۰.۴ الی ۲ در هر ۱۰۰۰۰۰ نوزاد متغیر است. علاوه بر این، موارد اخیر کرنیکتروس از ایتالیا و آلمان نیز گزارش شده است. در برخی از کشورهای در حال توسعه، بروز زردی شدید نوزادان تقریباً ۱۰۰ برابر بیشتر از کشورهای توسعه یافته است. در چنین مناطقی، تقریباً ۳ درصد از نوزادانی که در بیمارستان بستری میشوند، دارای علائم انسفالوپاتی حاد بیلی روبین هستند و کرن ایکتروس به همان اندازه بیماری کزاز میتواند باعث مرگ نوزاد شود.
مرگ و میر بالای ناشی از کرنیکتروس در کشورهایی که کمبود G6PD در آن ها مشهود است، و همچنین در کشورهای در حال توسعه با خدمات بهداشتی توسعه نیافته یا در مناطق جنگی محتمل تر است. نوزادان مبتلا به کرن ایکتروس در نیجریه، عمان، بغداد، عراق، ترکیه، کویت و مصر نیز مشاهده شده اند. ارزیابی بروز کرن ایکتروس دشوار است. ایجاد سمیت عصبی بیلی روبین در هایپربیلی روبینمیای شدید ۳۰ میلی گرم در دسی لیتر (۵۱۳ میکرومول در لیتر) بسیار محتمل است.
در صورت نارس بودن نوزاد (سن بارداری کمتر از ۳۸ هفته)، میزان آلبومین کمتر از ۳ گرم در دسی لیتر، بیماری های همولایتیک (نتیجه مثبت در تست آنتی گلوبولین)، کمبود آنزیم G6PD، سپسیس و آسیب همزمان دستگاه عصبی مرکزی مانند خون ریزی داخل بطنی، لکومالاسی اطراف بطنی احتمال آسیب پذیری مغز را در برابر بیلی روبین افزایش میدهد. جهت جلوگیری از سمیت عصبی ناشی از بیلی روبین بایستی بررسی ریسک فاکتور ها و نظارت بر سطح بیلی روبین، هم در طول بستری شدن در بیمارستان و هم پس از ترخیص ادامه داشته باشد.
